Etapa 2 de 2 · Formulário público

Solicitação para vaga ou teleconsultoria

Preencha os dados da unidade solicitante e descreva a demanda para análise da equipe responsável pelo eixo selecionado. Para teleconsultoria assíncrona, o acompanhamento terá chat vinculado ao protocolo.

Eixo selecionado

Uso Radical de Drogas

Solicitações relacionadas ao cuidado, suporte, manejo e articulação em rede para situações envolvendo uso radical de drogas.

Trocar eixo

1. Classificação da solicitação

Tipo de solicitação * Escolha o tipo de atendimento para ajustar o formulário. Prioridade

2. Unidade solicitante

Digite a UF e o município para pesquisar na lista. A base usa a API oficial de localidades do IBGE e mantém cache local no sistema.

UF * Município * Selecione primeiro a UF. CNES da unidade * Nome da unidade *

Nome do solicitante * E-mail para retorno e acompanhamento * Telefone

3. Teleconsultoria assíncrona

Chat por protocolo

A teleconsultoria assíncrona funciona como chamado técnico-assistencial. Após o envio, o acompanhamento exibirá um chat para troca de mensagens com a equipe do eixo. Não utilize este canal para urgência ou emergência.

Assunto/tema da dúvida *

4. Dados do paciente

Obrigatório para teleconsulta

Nome completo do paciente Data de nascimento CNS

CPF Nome da mãe Telefone do paciente/responsável

Endereço/território de referência

5. Descrição da solicitação

Descreva a necessidade, contexto clínico/assistencial e objetivo da solicitação *

6. Anexos complementares

Opcional. Envie encaminhamento, relatório ou exame necessário à análise. Formatos aceitos: PDF, PNG ou JPG, até 20 MB por envio.

Arquivos da solicitação

7. Ciência LGPD

Declaro ciência de que os dados informados serão tratados para registro, análise, resposta e agendamento da solicitação, conforme aviso de privacidade do sistema.

Use apenas as informações necessárias para análise da demanda. Evite anexar ou descrever dados que não sejam relevantes ao atendimento solicitado. Ver aviso de privacidade e LGPD.

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